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マンモグラフィサンデーのお申し込み

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マンモグラフィサンデーのお申し込み

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「当院の診察券番号」「医師への質問事項」以外の全ての項目が必須となります。
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お問い合わせ先

成田赤十字病院　健康管理センター

〒286-8523 千葉県成田市飯田町90-1
電話番号：0476-22-2311（内線）7501・7504
メールアドレス：kenshincenter@narita.jrc.or.jp

マンモグラフィサンデーのお申し込みフォーム

マンモグラフィサンデーのお申し込みフォーム
検査項目必須	マンモグラフィ（2方向）＋マンモエコー＋視触診あり　 9,900円(税込) マンモグラフィ（2方向）＋マンモエコー＋視触診なし　 9,900円(税込) 当日は乳がん専門医への質問可能です。
ご希望日時必須	2025年10月19日（日曜日）午前8時30分から正午 2025年10月19日（日曜日）午後1時から午後4時受付時間に関して、後日書類の郵送時にお知らせします。
お名前必須
お名前(フリガナ)必須
生年月日必須	年月日例：1990年5月1日（西暦で入力してください）
住所必須	例：2868523（ハイフンなし）郵便番号がわからない方は「郵便番号検索（日本郵便ホームページ）をご覧ください。郵便番号検索（日本郵便ホームページ）例：千葉県成田市飯田町90-1
連絡先電話番号必須	例：0476222311（ハイフンなし）
メールアドレス必須	メールアドレスは正確に入力してください。誤りがありますと、ご返答ができません。例：sample@narita.jrc.or.jp 携帯電話のメールアドレスを入力された場合、迷惑メール設定によっては当院からのメールが届かない場合があります。迷惑メール設定を確認いただき、「@narita.jrc.or.jp」のドメイン指定受信を設定してください。
当院の診察券番号（お持ちの方のみ）	例）12345678（ハイフンなし）
医師への質問事項（乳がんについてお願いします）	1,000文字以内でご入力ください。

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