人間ドックお申し込み

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　2週間以内のご予約に関しましては、直接お電話にてお問い合わせください。

注意事項

• 個人情報の取り扱いについては「個人情報の取り扱い」ページをご覧ください。
• 「ご希望のオプション」「当院の診察券番号」「勤務先事業所名・団体名」「各種保険証情報」「ご要望」以外の全ての項目が必須となります。
• 入力後は「同意して「確認画面」へ進む」のボタンを押し、内容確認後、「この内容で送信」ボタンを押していただくとお申し込みとなります。
• お申し込み後、1週間以上経過しても、返信メールが届かない場合は、何らかの理由で送信が完了していません。
  もう一度フォームからお申し込みいただくか、下記の連絡先までお問い合わせください

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健診をお申し込みの方へ

　健診は一人で検査を受けられる方が対象ですが、ご家族の付き添いがあれば可能な場合もございます。
下記項目に当てはまる方はお電話にてご予約ください。

1. 杖歩行の方
2. 車いすの方
3. 介助が必要な方

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検査項目必須	1日人間ドック 差額ドック（協会けんぽの補助をご利用の方） 2日人間ドック（通院） 2日人間ドック（宿泊）
ご希望日時必須	第1希望： 第2希望： 第3希望： 第4希望： 第5希望： ※ 希望日は第1希望日は必須でご入力ください。 土・日・祝日・年末年始（12/29～1/3）・創立記念日（5/1）は受け付けておりません。
ご希望のオプション	脳 脳MRI・MRA検査（頚動脈超音波含む） 頸動脈超音波検査 胃部 経口からの胃内視鏡検査（胃カメラ） 経鼻からの胃内視鏡検査（胃カメラ） 肺 肺がん検査（肺CT検査） 肺がん検査（喀痰細胞診） その他 骨密度測定検査（X線検査） 甲状腺ホルモン検査（血液検査） 栄養指導 ピロリ菌抗体検査（血液検査） HIV抗体検査（血液検査） フィブロスキャン（肝硬度測定）超音波 血圧脈波検査（ABI） 睡眠時無呼吸症候群（SAS） アレルギー検査（MAST48mix）（血液検査） 男性向け健診 前立腺検査（PSA血液検査） 女性向け健診 マンモグラフィ（X線） 乳腺超音波 子宮がん検査（診察・頸部細胞診・経膣超音波） 検査項目一覧および料金はこちらをご覧ください。
当院の診察券番号 （お持ちの方のみ）	例）0123456789（ハイフンなし）
勤務先事業所名・団体名
各種保険証情報	下記項目については、あらかじめご入力いただけますと受付がスムーズです。 ご入力がない場合は、電話にて確認させていただきますので、お手元にご用意ください。 １：保険証区分 本人（被保険者） 家族（被扶養者） ２：記号 ※半角数字または、記号が数字ではない方は保険証に表記されている文字を12文字以内でご入力ください。 ３：番号 ※半角数字でご入力ください。（12桁以内） ４：保険者番号 ※半角数字でご入力ください。（12桁以内） ５：健康保険組合名 例）全国健康保険協会　○○支部
お名前必須
お名前(フリガナ)必須
生年月日必須	年 月 日 例：1990年5月1日（西暦で入力してください）
性別必須	男性 女性
住所必須	例：2868523（ハイフンなし） 郵便番号がわからない方は「郵便番号検索（日本郵便ホームページ）をご覧ください。 郵便番号検索（日本郵便ホームページ） 例：千葉県成田市飯田町90-1
連絡先電話番号必須	例：0476222311（ハイフンなし）
メールアドレス必須	メールアドレスは正確に入力してください。誤りがありますと、ご返答ができません。 例：sample@narita.jrc.or.jp 携帯電話のメールアドレスを入力された場合、迷惑メール設定によっては当院からのメールが届かない場合があります。 迷惑メール設定を確認いただき、「@narita.jrc.or.jp」のドメイン指定受信を設定してください。
そのほか	下記に当てはまる方は事前にお知らせください ペースメーカ－を装着している 体重が100kgを超えている（検査の都合上、胃部レントゲン検査が実施できません）
ご要望	1,000文字以内でご入力ください。

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このお申し込みフォームで提供された個人情報（名前・住所・電話番号・メールアドレス）などは、お申し込み内容の確認や回答のために使用し、それ以外には使用しません。 お申し込み前に、必ず当サイトの「個人情報の取り扱い」をご一読いただき、同意の上ご利用ください。

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介助が必要な方ついて

　健診は一人で検査を受けられる方が対象ですが、ご家族の付き添いがあれば可能な場合もございます。
「杖歩行の方」「車いすの方」「介助が必要な方」はお電話にてご予約ください。

「杖歩行の方」「車いすの方」「介助が必要な方」に該当しません

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